L’amiloidosi cardiaca è una malattia ancora poco conosciuta, ma la cui diagnosi sta diventando sempre più frequente grazie ai progressi della ricerca e alla maggiore consapevolezza dei medici.
In occasione della Giornata Internazionale delle Malattie Rare, abbiamo intervistato il Prof. Giuseppe Limongelli, Direttore dell’unità di Malattie Rare Cardiovascolari presso l’Ospedale Monaldi di Napoli e Direttore del Centro di Coordinamento Malattie Rare della Regione Campania, che ci ha spiegato le cause della malattia, i sintomi, le strategie diagnostiche e l’importanza di un approccio multidisciplinare nella gestione dei pazienti.
Può spiegarci, in parole semplici, cos’è l’amiloidosi cardiaca, quali sono le sue cause e in che modo colpisce il cuore?
«L’amiloidosi cardiaca è un termine unico che racchiude diverse patologie caratterizzate dalla formazione e dalla deposizione di aggregati proteici nei tessuti dell’organismo. Le cause possono essere sia genetiche che non. Le forme genetiche derivano dalla presenza di geni anomali che determinano alterazioni proteiche, portando alla perdita della loro conformazione naturale e alla successiva precipitazione nei tessuti. Le forme non genetiche, invece, includono quella senile, le cui cause non sono ancora completamente note. Si ipotizza che l’invecchiamento comprometta la capacità delle proteine di ripiegarsi correttamente, favorendone la deposizione nell’interstizio dei tessuti.
Esistono, inoltre, forme correlate a patologie sistemiche, come il mieloma multiplo, che può determinare una produzione eccessiva di proteine, in particolare le catene leggere lambda e kappa delle immunoglobuline. Queste proteine in eccesso possono circolare nell’organismo esercitando sia un effetto tossico diretto che una tendenza a precipitare nei tessuti. Tra le forme di amiloidosi, la più comune è l’amiloidosi AL.
Sebbene il cuore sia uno degli organi più colpiti, non è l’unico. Nella forma legata alla transtiretina, il coinvolgimento del sistema nervoso è significativo e sintomi come neuropatia o sindrome del tunnel carpale possono precedere l’insorgenza dell’amiloidosi cardiaca. Nell’amiloidosi AL, oltre al cuore, risultano spesso coinvolti anche i reni, il sistema nervoso e il tratto gastrointestinale. Di fatto, questa patologia può disseminarsi in tutto l’organismo.
L’amiloidosi può manifestarsi in modo subdolo, con una deposizione progressiva delle proteine che espande l’interstizio tissutale, comprimendo le strutture funzionali degli organi. I primi sintomi possono includere neuropatie con formicolii e disturbi articolari, come il tunnel carpale, più evidenti al mattino, oppure segnali aspecifici come perdita di peso progressiva, stanchezza e affanno, segno di un iniziale deterioramento della funzione cardiaca. Tuttavia, essendo sintomi generici e poco evidenti, il paziente può consultare diversi specialisti senza ottenere una diagnosi chiara, con conseguente ritardo diagnostico.
In altri casi, la patologia si manifesta in modo più aggressivo, con un’insufficienza cardiaca improvvisa e severa, portando il paziente in pronto soccorso con un cuore già compromesso e possibile accumulo di liquidi nei polmoni e in altri distretti corporei. Talvolta, la diagnosi avviene incidentalmente attraverso esami eseguiti per altri motivi, come una scintigrafia ossea richiesta per indagare un possibile tumore alla prostata, o esami del sangue che evidenziano un picco monoclonale, attirando così l’attenzione degli ematologi su una potenziale problematica».
In tal senso, quali strumenti diagnostici abbiamo a disposizione oggi per riconoscere questa malattia tempestivamente?
«Questo è un punto fondamentale per comprendere il cambiamento nella percezione dell’amiloidosi. Un tempo considerata una malattia rara, oggi sappiamo che è molto più comune di quanto pensassimo. Tuttavia, ciò che è realmente cambiato non è l’epidemiologia della malattia, ma la nostra capacità di riconoscerla e sospettarla. Innanzitutto, disponiamo di strumenti diagnostici che prima non avevamo. Un esempio è la scintigrafia ossea, che dagli anni 2000 si è affermata come tecnica non invasiva per individuare l’amiloidosi cardiaca. Un altro esame essenziale è la rilevazione della monoclonalità, ovvero la presenza di catene lambda e kappa circolanti, che può suggerire una forma di amiloidosi AL. Questi due esami rappresentano il punto di partenza per la diagnosi.
Tuttavia, l’elemento più cruciale è la formazione. Negli ultimi anni, il progresso più significativo è stato proprio l’aumento della consapevolezza sulla malattia: oggi sappiamo riconoscerla e sospettarla anche in situazioni più comuni, come lo scompenso cardiaco o il cuore ingrossato negli anziani. Ciò che un tempo veniva definito “cuore ingrandito dell’anziano iperteso” è stato in molti casi riconosciuto come amiloidosi senile. Allo stesso modo, problematiche apparentemente isolate, come la sindrome del tunnel carpale, devono far sorgere il sospetto di amiloidosi quando associate ad altre manifestazioni cardiache o sistemiche. La formazione gioca un ruolo fondamentale. È essenziale che specialisti come cardiologi, ematologi, neurologi, ortopedici e neurochirurghi siano preparati a identificare la malattia, ma il ruolo più importante spetta ai medici di base. La loro capacità di riconoscere i primi segnali e di indirizzare tempestivamente i pazienti ai centri di riferimento è determinante. Negli ultimi anni, questa maggiore consapevolezza ha già portato a un cambiamento significativo, aumentando il numero di pazienti inviati per approfondimenti sulla base di sintomi sospetti, i cosiddetti campanelli d’allarme o “red flags”.
In sintesi, la combinazione tra formazione, progresso tecnologico e la creazione di una rete nazionale dedicata all’amiloidosi sta facendo la differenza. Questo approccio sta trasformando quella che un tempo era considerata una malattia rara in una patologia che oggi siamo in grado di riconoscere sempre più spesso».
Quali specialisti dovrebbero essere coinvolti nella presa in carico del paziente affetto da amiloidosi cardiaca?
«Il percorso dell’amiloidosi segue due direzioni: una verticale e una orizzontale. La direzione verticale inizia dal sospetto clinico, che deve necessariamente partire dai medici di base o dagli specialisti di diverse branche. Il loro compito è riconoscere i segnali della malattia e indirizzare il paziente verso un centro di riferimento. All’interno del centro di riferimento, l’organizzazione segue invece una logica orizzontale. Qui, la gestione del paziente varia a seconda della forma principale di amiloidosi: può essere guidata dall’ematologo, dal neurologo o dal cardiologo. Tuttavia, è fondamentale un lavoro d’équipe che coinvolga psicologi, nutrizionisti, esperti di genetica, un laboratorio efficiente e specialisti in imaging, come la medicina nucleare e la radiologia, per garantire una diagnosi accurata. In molti casi, è necessaria anche una conferma istologica, quindi è imprescindibile la collaborazione con un centro di anatomia patologica ben strutturato. In alternativa, è possibile connettersi con i centri di riferimento nazionali, che si trovano principalmente al Nord e dispongono di una consolidata esperienza nella gestione della patologia.
La rete verticale prosegue con la presa in carico del paziente da parte dello specialista di riferimento (ematologo, neurologo o cardiologo), che deve mantenere un costante dialogo con il territorio. Il paziente, infatti, ha una serie di necessità che devono essere gestite localmente, mentre per le valutazioni più complesse e le necessità di un centro di terzo livello, deve tornare periodicamente al centro di riferimento.
In sintesi, il percorso dell’amiloidosi è strutturato in modo verticale, per garantire una presa in carico completa e un follow-up adeguato, e orizzontale, per assicurare una gestione multidisciplinare efficace all’interno dei centri di riferimento».
Studi recenti mostrano che ansia e depressione sono comuni tra i pazienti con amiloidosi cardiaca. Quanto è importante il supporto psicologico in questo contesto e come dovrebbe essere integrato nei percorsi di cura?
«Il supporto psicologico è fondamentale in tutte le malattie rare, ma lo è ancor di più in patologie come l’amiloidosi, che hanno un decorso progressivo e possono causare difficoltà significative nella vita quotidiana del paziente. L’impatto si estende alla sfera lavorativa, sociale e, in alcuni casi, può comportare ospedalizzazioni ripetute, con conseguenze negative anche dal punto di vista emotivo.
Fortunatamente, oggi disponiamo di terapie che, se somministrate precocemente, nelle prime classi funzionali cardiache, quando il paziente non è ancora particolarmente sintomatico, risultano più efficaci. Inoltre, la risposta positiva alla terapia ha di per sé un impatto psicologico favorevole. Tuttavia, il supporto di uno psicologo rimane essenziale, non solo per il paziente ma anche per il caregiver. Quest’ultimo rappresenta una figura chiave, spesso determinante nella gestione della malattia e nel miglioramento della qualità di vita del paziente.
Nella nostra esperienza, abbiamo un team di psicologi che lavora con noi e collabora anche con il centro trapianti per la gestione di pazienti affetti da malattie rare, in particolare nelle forme più complesse. Questo approccio multidisciplinare è essenziale per affrontare al meglio le sfide legate all’amiloidosi».
Lei dirige il Centro di Coordinamento Malattie Rare della Regione Campania. Quali sono le principali attività e gli obiettivi di questa struttura?
«I centri di coordinamento sono unità funzionali presenti in tutte le regioni, rappresentando nodi fondamentali della rete malattie rare. Perché rivestono un ruolo così centrale? Perché gestiscono un centro di ascolto, quello che definiamo un “helpline” o telefono dedicato o call center, dedicato non solo ai pazienti e alle loro problematiche, ma anche ai medici, ai sanitari e persino alle figure non sanitarie coinvolte nella rete delle malattie rare. Il loro obiettivo è risolvere problemi o, quantomeno, favorire soluzioni.
Parallelamente, i centri di coordinamento gestiscono l’”help desk”, che comprende il registro regionale delle malattie rare, un dataset in cui vengono archiviati i dati sanitari che confluiscono successivamente nel registro nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità. Questo aspetto è cruciale sia dal punto di vista organizzativo che della programmazione sanitaria: grazie a questi dati, è possibile comprendere quanti pazienti siano presenti in un determinato contesto regionale, se abbiano accesso a un percorso di cura all’interno della stessa regione e come orientare al meglio il loro iter diagnostico e terapeutico.
Oltre alla gestione dei dati, i centri di coordinamento svolgono anche attività di informazione, comunicazione e formazione sulle malattie rare. Nel nostro caso, abbiamo attivato, in collaborazione con le principali università, un Master di secondo livello sulle malattie rare e un corso di formazione dedicato sia ai sanitari che alle figure non sanitarie, convinti che la formazione sia un elemento essenziale per migliorare la gestione di queste patologie.
A supporto di queste attività, abbiamo implementato anche un servizio di telemedicina e teleconsulto. Quest’ultimo si attiva nei casi in cui non si riesce a trovare una risposta diagnostica: pazienti che hanno consultato più specialisti senza ottenere una diagnosi si rivolgono a noi, e attraverso il teleconsulto attiviamo un team di esperti per individuare l’orientamento diagnostico e terapeutico più adeguato. Questo strumento, introdotto sei mesi fa, si è già dimostrato estremamente efficace e rappresenta una risorsa preziosa che intendiamo continuare a sviluppare».
Giuseppe Limongelli si è laureato in Medicina e chirurgia alla Seconda Università di Napoli, dove si è anche specializzato in Cardiologia. È stato Research Fellow presso il Genotyping Lab & Heart Failure Clinic della St George’s Hospital Medical School di Londra e dell’University College of London. Nel 2007 ha ottenuto il titolo di “European Doctor in Biotechnology”. Nel 2017 è diventato professore associato di Cardiologia presso il dipartimento di Scienze traslazionali dell’Università della Campania “Luigi Vanvitelli”, e dal 2020 ha conseguito l’abilitazione nazionale al ruolo di professore ordinario. È direttore dell’Unità di malattie cardiovascolari rare ed ereditarie dell’Ospedale Monaldi. Dal 2018 è anche direttore del coordinamento malattie rare della Regione Campania ed è membro del Comitato nazionale per le malattie rare del Ministero della salute. Ricopre, inoltre, il ruolo di direttore scientifico del centro NeMO di Napoli.
